Предсърдно мъждене


фибрилляция предсердий фото Предсърдно мъждене е асинхронно възбуждане и последващо свиване на отделните атриални места, в резултат на анормална дезорганизирана електрическа активност на предсърдния миокард, придружена от нарушение на ритъма на вентрикуларното свиване.

В зависимост от продължителността и вида на курса на нарушението на ритъма, предсърдното мъждене е разделено на няколко форми: пароксизма (придружено от пълно самостоятелно изравняване на симптомите в рамките на 48 часа), персистиращо (невъзможно е възстановяване на нормалната ритмичност на сърдечната дейност без лекарствена корекция) ).

Това патологично състояние заема водещо място сред всички възможни форми на нарушения на сърдечния ритъм в показателите за заболеваемост, които постепенно нарастват с възрастта на пациентите. Рисковата група за разпространението на тази или тази форма на предсърдно мъждене е възрастните с анамнеза за заболяването, обременени с хронична сърдечно-съдова патология.

Причини за предсърдно мъждене

Основните фактори, предизвикващи развитие на предсърдно мъждене с различна тежест включват: хипертония , исхемично увреждане на миокарда, придобити кланични дефекти от ревматичен и неревматичен характер, както и заболявания на щитовидната жлеза при съпътстващ хипертиреоидизъм .

Въпреки значителния прогрес на терапевтичните подходи към лечението на ревматизъм, все още най-голям брой регистрирани епизоди на предсърдно мъждене имат ревматичен произход. В ситуация, при която пациентът има комбинация от придобита митрална малформация с ревматичен характер и хипертонично заболяване, рискът от нарушение на сърдечния ритъм при вида на предсърдното мъждене нараства няколко пъти.

Хроничното исхемично увреждане на сърдечния миокард се придружава от предсърдно мъждене само в случай на развитие на признаци на сърдечна недостатъчност, а при остра исхемична атака с миокарден инфаркт се наблюдава постоянно предсърдно мъждене в 30% от случаите.

Всъщност, всяка патология на сърцето, придружена от изразена дилатация на лявата предсърдната кухина, може да се счита за основна болест, която провокира развитието на признаци на предсърдно мъждене. Поради тази причина аортните сърдечни дефекти рядко са основно заболяване за предсърдно мъждене.

Отделна категория пациенти са тези с вроден дефект на междуретритната преграда и аномалията на Ebstein. Въз основа на този факт, тези пациенти се нуждаят от динамично наблюдение и ехокардиографски мониторинг през целия живот.

Когато се извършва операция по структурите на сърцето и коронарните артерии, трябва да се има предвид, че тези манипулации често предизвикват параксизъм на предсърдното мъждене. Появата на признаци на нарушение на ритъма в тази ситуация възниква както в постоперативния период, така и в оперативното ръководство. Патогенезата на фибрилацията се основава на повишена активност на симпатико-надбъбречната система, остра миокардна хипоксия и перикардно увреждане.

Екстракардиалните причини за предсърдно мъждене включват хроничен алкохолизъм и заболявания на щитовидната жлеза с хипертиреоиден синдром. В първата ситуация, началото на фибрилацията се провокира от остра интоксикация или алкохолна кардиомиопатия, тъй като етилов алкохол има инхибиторен ефект върху предсърдната проводимост. При хипертироидизъм, предсърдно мъждене възниква в резултат на потенциране на ефектите на катехоламини върху процеса на атриална възбудимост. Явен хипертиреоидизъм, като провокиращ орган на предсърдно мъждене, се наблюдава в напреднала възраст и само 25% е придружен от тежка аритмия.

Електрофизиологичният механизъм на развитието на предсърдно мъждене се състои в образуването на няколко вълни в атриума, които се характеризират с нестабилен характер, в резултат на което те могат да се разделят на дъщерни вълни. По този начин комбинацията от увеличаване на размера на предсърдията с къса вълна на RI е основното условие за развитието на предсърдно мъждене.

Поради факта, че предсърдното мъждене в повечето случаи е придружено от хиперкоагулационни промени в кръвната плазма и активиране на тромбоцитните клетки, тази патология е провокатор на образуването на интракардиални тромби, което впоследствие може да предизвика тромбоемболични усложнения.

Симптоми на предсърдната фибрилация

Предварителна диагноза на "предсърдно мъждене", която опитен кардиолог може да установи чрез първичен контакт с пациента, въз основа на историята и обективния преглед на пациента. Но трябва да се има предвид, че в някои ситуации предсърдното мъждене не е придружено от тежки клинични симптоми и откриването му се извършва по време на електрокардиографско изследване на лице. Въпреки това, тежестта на клиничните прояви при предсърдно мъждене изобщо не зависи от скоростта на увеличаване на сърдечната честота и от дисфункция на вентрикуларната контракция, причинена от основното заболяване.

Дебютното заболяване е появата на пациента на чувство на бърз сърдечен ритъм, диспнея, замайване , слабост и появата му е възможна при всякакви други патологии, които не са съпътствани от нарушение на ритъма на сърдечната дейност. Към категорията на редките прояви на предсърдно мъждене е краткосрочно нарушение на съзнанието и типични пристъпи на синдром на стенокардната болка.

В резултат на увеличаването на синтеза на натриуретичния хормон и увеличаването на тона на симпатико-надбъбречната система, повечето пациенти отбелязват появата на патогномоничен симптом, като полиурия.

Повечето пациенти с предсърдно мъждене съобщават за остър внезапен дебют на клинични прояви на фона на пълноценно благосъстояние и рядко свързват тези промени с прекомерна консумация на алкохол, кафе, стресови ефекти и прекомерна физическа активност.

Клиничното обективно изследване на пациента е придружено от откриване на неравномерен сърдечен ритъм и значителни колебания в стойностите на кръвното налягане. Пулсът при предсърдно мъждене е най-вече бърз и само със слабостта на синоатриалния възел има брадикардия . Аускулативният признак на предсърдно мъждене е появата на първите тонове на неравномерно звучене.

Предсърдно мъждене

На основата на отделянето на предсърдното мъждене в клинични форми е принципът на продължителността на курса и времето на изчезване не само на клинични, но и на електрокардиографски признаци. Кардиолозите в световната практика използват една класификация, според която се отличават няколко форми на предсърдно мъждене. Това разделение е важно за определяне на тактиката за лечение на пациент и избор на подходящ метод за лечение.

Най-благоприятната форма на предсърдно мъждене за живота на пациента е "пароксизма", при която наличните клинични прояви независимо се изравняват не по-късно от 7 дни. Този вариант на фибрилация се характеризира с несъответстващи клинични симптоми, които могат да се появят и да се извършат самостоятелно няколко пъти през целия ден.

В ситуация, при която клиничните и електрокардиографските параметри на предсърдното мъждене продължават повече от 7 дни, кардиолозите установяват диагноза "персистираща" форма на предсърдно мъждене и прибягват до медицински метод за корекция на сърдечните аритмии.

Най-тежката форма на фибрилацията е "персистираща", симптомите на която продължават дори когато се използва лекарството. В допълнение, предсърдното мъждене е разделено на три варианта, в зависимост от едновременното увеличаване на честотата или намаляване на честотата на сърдечните контракции.

Пароксизмно предсърдно мъждене

Пароксизмното предсърдно мъждене е един от най-често срещаните видове сърдечни аритмии и неговата поява зависи от нарушаването на нормалното функциониране на синусовия възел, последвано от хаотично намаляване на кардиомиоцитите на гладно. Тези промени засягат всички структури на кръвоносната система и водят до кардиохинодинамични разстройства с различна тежест. Най-благоприятният вариант на пароксизмалното предсърдно мъждене е нормосисстолен, при който няма значителна промяна в честотата на сърдечната контракция.

В ситуация, при която пароксизмът на предсърдното мъждене се характеризира с няколко епизода, това е въпрос на такава концепция като "повторение". В ранна възраст често е невъзможно надеждно да се определи времето на атака на фибрилация с всеки етиологичен фактор, така че в тази ситуация заключението е "идиопатично пароксизмално предсърдно мъждене". При възрастни хора, в повечето случаи е възможно да се разпознае провокиращият фактор на пароксизмалното развитие (исхемично увреждане на миокарда, повишено интрававитационно налягане в лявото предсърдие, патологията на клапната апаратура на сърцето, различни форми на кардиомиопатия ).

Повечето експерти по кардиология заявяват, че тежестта на клиничните прояви при парабозиса на предсърдното мъждене е ясно зависима от промените в честотата на сърдечните контракции и в ситуация, в която този индекс не се променя, пациентът изобщо не усеща никакви промени в здравословното си състояние. Ако обаче пациентът проявява значително увеличение на сърдечната честота по време на пароксизма на предсърдното мъждене, се развива класически комплекс от клинични симптоми, състоящ се от внезапно появяване на сърцебиене, чувство на сърдечна недостатъчност, затруднено дишане и увеличаване на диспнея, която се увеличава патогномно в легнало положение, и вътрешно безпокойство.

Обратната ситуация, когато възпалението на предсърдното мъждене възниква на фона на значително понижение на сърдечната честота, пациентът проявява всички признаци на хипоксия (загуба на съзнание, липса на пулс и дихателна активност). Това условие за пациента е критично и изисква незабавно въвеждане на пълна гама от мерки за реанимация. С този вариант на хода на пароксизмалното предсърдно мъждене рискът от животозастрашаващи състояния на пациента значително се увеличава ( кардиогенен шок , остра респираторна недостатъчност, сърдечен арест). Дългосрочните ефекти на дори кратковременния пароксизъм на предсърдното мъждене включват активиране на процесите на тромбогенеза, които впоследствие стават източници на емболични усложнения.

Определянето на оптималната тактика за лечение на пациент с пароксизмална форма на предсърдно мъждене зависи главно от продължителността на началото на атаката. Така че, ако продължителността на атаката по време на нейното създаване не надвишава ограничението от 48 часа, основната цел на лечението е пълно възстановяване на синусовия ритъм. В ситуация, при която продължителността на атаката на предсърдното мъждене надвишава два дни, пациентът се препоръчва да извърши трансезофагеална ехокардиоскопия, която позволява да се открият дори минимални тромботични слоеве и да се установи възможността за незабавно възстановяване на синусовия ритъм.

Като първа помощ за първи път за пристъпи на предсърдно мъждене, се препоръчва употребата на Cordarone в доза от 5 mg / 1 kg от теглото на пациента, разредена в 5% глюкозен разтвор в обем от 250 ml интравенозно, тъй като това лекарство има благоприятен ефект върху нормализирането на сърдечните контракции в възможно най-кратко време в комбинация с минимални нежелани реакции. В предболничната фаза най-оптималното лекарство за задържане на атака на пароксизмалното предсърдно мъждене е пропанорм в дневна доза от 600 mg перорално.

Диагноза на предсърдната фибрилация

Основните диагностични мерки, които позволяват в почти 100% от случаите да се установи надеждна диагноза "предсърдно мъждене", са ехокардиоскопията и електрокардиографията. Въпреки това, за да се определи тактиката на лечение и подходящият режим на лечение за пациент с тази форма на аритмия, е необходимо да се намери причината за аритмията, за която пациентът се препоръчва да се подлага на пълен скрининг мониторинг (коронарна ангиография, тестове за стрес, лабораторна диагноза на статуса на щитовидната жлеза и други).

Предсърдното фибрилиране на ЕКГ-филма има характерни патогмонични признаци, които позволяват правилно да се установи не само фактът на наличие на фибрилация, но и да се определи неговата клинична форма. Основните критерии за ЕКГ за предсърдно мъждене включват: появата на случайни фибрилационни вълни с честота до 600 на минута с различна амплитуда и продължителност, без Р-вълна във всички води, записващи различни RR интервали, показващи анормална камерна контракция, електрическа алтернатива, състояща се от външен вид колебанията в амплитудата на QRS комплекса и пълната липса на промени в неговата форма.

При провеждането на ЕКГ проучване е възможно да се открият индиректни признаци на фокални нарушения на миокарда на исхемичната природа, които ни позволяват да установим причината за развитието на предсърдно мъждене.

Качествено проведената ехокардиография трябва да съдържа данни за контрактилитета на миокарда на левия вентрикул, състоянието на клапната апаратура на сърцето, наличието на тромботични интралуминални слоеве.

Лечение на предсърдно мъждене

В момента Световната асоциация на кардиолозите се развива и прилага един алгоритъм за терапевтични мерки, насочени към спиране на предсърдното мъждене. Всички методи за лечение на предсърдно мъждене се използват или за намаляване на клиничните симптоми, или за предотвратяване на възможни усложнения, които застрашават живота на пациента.

Не във всички случаи е препоръчително да се постигне пълно възстановяване на нормалния синусов ритъм, но е достатъчно само да се осигури оптимална скорост на сърдечния ритъм. Възстановявайки ритъма на синусите, можете да постигнете пълно премахване на аритмията и хемодинамичните смущения, причинени от него, и значително да подобрите живота на пациента.

При оптимизиране на сърдечната честота и запазване на признаците на фибрилация рискът от тромбоемболични нарушения значително се увеличава, поради което тази група пациенти се нуждае от дълъг курс на антикоагулантна терапия. Оптималният сърдечен ритъм в групата пациенти с постоянен вариант на предсърдно мъждене е 90 удара в минута, а средният дневен сърдечен ритъм, регистриран по време на мониторинга на Холтер, не трябва да надвишава 80 удара в минута.

В ситуация, при която пациентът напълно няма клинични прояви на фибрилация и хемодинамични разстройства, трябва да се пристъпи към поддържащо лечение за 72 часа, тъй като при почти 50% от пациентите се наблюдава спонтанно изравняване на признаците на сърдечна аритмия. Ако при пациента се наблюдава запазване на признаци на предсърдно мъждене, възстановяването на постоянен синусов ритъм допринася за назначаването на антиаритмична терапия и електрическа кардиоверзия. Освен това, пациентите, които имат персистираща предсърдно мъждене, се нуждаят от оптимално намаляване на сърдечната честота, преди да използват антиаритмични лекарства (дигоксин 0,25 mg интравенозно на всеки 2 часа до максималната възможна доза от 1,5 mg, Amiodarone перорално в ежедневния доза от 800 mg, пропранолол интравенозно при изчислената доза от 0.15 mg / kg от пациента, Verapamil интравенозно в доза от 0.15 mg / kg от пациента). По този начин, пълното стабилно възстановяване на синусовия ритъм трябва да започне едва след постигане на адекватно намаляване на сърдечната честота.

Шансовете за пълно възстановяване на стабилен синусов ритъм при пациент, който има постоянно предсърдно мъждене в комбинация с тежка форма на митрална стеноза, са минимални. В същото време голям процент от пациентите в острия период на фибрилация могат да постигнат пълно възстановяване на синусовия ритъм чрез метод за кардиоверзия на лекарства или електропулси.

За пациентите, които нямат значителни структурни увреждания на миокарда и клапната сърдечна апаратура, избраните лекарства за индуцирана от лекарство кардиоверзия са хинидин (дневна натоварваща доза 300 mg) и пропафенон (интравенозно напръскани с доза от 1 mg / kg телесно тегло) и ако няма положителен резултат тези лекарства трябва да бъдат заменени с Amiodarone (дневна натоварваща доза от 800 mg) или Procainamide (интравенозно капково в доза 5 mg / 1 kg от теглото на пациента).

Пациентите с предсърдно мъждене на фона на застойна сърдечна недостатъчност препоръчват извършването на кардиоверзия Amiodarone, тъй като това лекарство не само намалява сърдечната честота, но и има минимален инотропен ефект. При лечението на пациенти с персистираща предсърдно мъждене трябва да се предпочита пропафенон.

Електрическата кардиоверзия при предсърдно мъждене може да се извърши по спешен и планиран начин. Индикация за спешна употреба на електропулсираща терапия е фактът на параксизма на предсърдното мъждене, съчетано с остър коронарен синдром , хипертонична криза, остра сърдечносъдова недостатъчност. Чрез метода на електрическата кардиоверзия могат да се постигнат едновременно няколко положителни резултата: подобряване на индексите на кардиохинодинамиката, намаляване на проявите на сърдечна недостатъчност. Не забравяйте обаче възможните усложнения на тази техника, състоящи се в появата на признаци на емболия, вентрикуларна тахикардия , артериална хипотония и остра левокамерна недостатъчност.

Абсолютните индикации за използването на електрическа кардиоверзия в планирания ред са следните: пълна липса на ефективност от използването на медикаменти, индивидуална непоносимост или наличие на противопоказания за употребата на който и да е компонент на антиаритмичната терапия, персистираща прогресия на признаци на сърдечна недостатъчност, наличие на данни за успешни епизоди на кардиоверзия при анамнеза на пациента ,

Както всяка медицинска манипулация, методът на електрическата кардиоверзия има редица противопоказания за употребата (хронична интоксикация с лекарства от групата на сърдечните гликозиди, персистираща хипокалиемия , инфекциозна група от заболявания в периода на обостряне, декомпенсирана сърдечно-съдова недостатъчност ). Преди прилагането на процедурата за електрическа кардиоверзия е необходимо да се подготви пациентът, който се състои в пълно елиминиране на диуретиците и сърдечните гликозиди в продължение на поне 5 дни, коригиране на съществуващите електролитни нарушения, употребата на антиаритмични лекарства в насищащи дози, антикоагулация и премедикация точно преди процедурата.

В ерата на прогресията на технологиите в областта на сърдечната хирургия са създадени условия за ефективно хирургично отстраняване на предсърдното мъждене, състоящо се в създаване на допълнителни препятствия за вълните в миокарда на атриума и предотвратяване на фибрилацията. Тази техника ви позволява ефективно да възстановите и поддържате синусов ритъм не само с пароксизмален, но и с постоянен вариант на предсърдно мъждене. Недостатъкът на хирургичното лечение е необходимостта от извършване на електрокардиостимулация в отдалечен рехабилитационен следоперативен период. В момента хирургичното лечение на предсърдно мъждене в изолирана форма е изключително рядко и в повечето случаи се комбинира с хирургическа корекция на клапни сърдечни дефекти .

Предотвратяване на предсърдното мъждене

След като пациентът е видял всички признаци на възстановяване на нормалния синусов ритъм, трябва да се предпише поддържаща антиаритмична терапия, най-вече за предотвратяване на следващия пароксизъм на фибрилацията. За тази цел подготовката на групата Propaghenon е отлична, позволяваща в 50% от случаите да поддържа синусов ритъм в рамките на една година. Абсолютни противопоказания за употребата на това лекарство са периодът след инфаркт и левокамерната дисфункция. Новите рандомизирани проучвания за употребата на антиаритмични лекарства и техният положителен ефект върху предотвратяването на повторно възникване на заболяването доказват най-голяма ефикасност на Amiodarone, който е лишен от повечето нежелани реакции и може да бъде използван за продължителен период от време в поддържаща доза.

Профилактиката на медикамента при предсърдно мъждене се използва само в случай на повишен риск от рецидив, който влошава състоянието на пациента. След първия епизод на идиопатична пароксизмална предсърдно мъждене, няма индикации за предписване на лекарствени антиаритмични средства като профилактична мярка и е достатъчно да се спази режимът на ограничаващи провокиращи фактори. В случаите, когато причината за фибрилацията е някаква хронична патология, предотвратяването на нейното повторение ще се състои в използването на етиотропна терапия.

Основният метод на нелекарствена профилактика с доказана положителна ефикасност е линейното отстраняване на атриовентрикуларния възел на базата на катетър, чийто механизъм на действие е да създаде допълнителни бариери, които да предотвратят размножаването на възбуждащите вълни. Според статистическите данни тази техника позволява на 40% от пациентите да се лекуват без да се използва медикаментозна профилактика на повторение на фибрилацията.

Превантивните мерки за предсърдно мъждене трябва да са насочени не само към предотвратяване на повтарянето на заболяването, но и към намаляване на риска от усложнения, сред които водещата позиция е заета от тромбоемболизация на мозъчните съдове. Като основен превантивен режим на лечение в тази ситуация действа адекватна антикоагулантна терапия, която трябва да се използва при пациенти с митрални дефекти, хипертония, наличие на миокарден инфаркт и епизоди на исхемична атака на мозъка при анамнезата. Лекарството по избор за предотвратяване на тромбоемболични усложнения е ацетилсалициловата киселина със средна дневна доза от 365 mg перорално.