Антифосфолипиден синдром

Антифосфолипидният синдром е комплекс от клинични и лабораторни нарушения, проявяващи се с тенденция към повишена тромбогенеза, тромбоцитопения и системни хематологични нарушения, дължащи се на промени в автоимунната природа.

Основната рискова категория за антифосфолипидния синдром са жени по време на бременност, а честотата на симптом-комплекс в тази категория пациенти е поне 5%. Не е възможно да се установят статистически данни за появата на тази патология сред цялата пълнолетна популация, тъй като в някои случаи абсолютно здрав човек може да има гранични антифосфолипидни антитела в циркулиращата кръв.

При липса на навременни лабораторни, диагностични и терапевтични мерки, са създадени условия за значително нарушение на здравето на пациента и дори заплаха за живота на пациента, поради което рисковите лица трябва систематично да бъдат изследвани за признаци на антифосфолипиден синдром.

Причини за антифосфолипиден синдром

Няма надеждни етиопатогенни фактори, като 100% от случаите провокират развитието на антифосфолипиден синдром, но има ясна връзка между появата на признаци на тази патология при хора, страдащи от заболявания с ревматичен и автоимунен характер. В допълнение, повишената синтеза на антитела към фосфолипиди се наблюдава при повечето заболявания с вирусно и бактериално естество и онкологичните злокачествени патологии на пациента с различна локализация.

Поради факта, че последните научни изследвания в областта на имунологията доказват факта на генетична предразположеност към развитието на автоимунни заболявания, антифосфолипидният синдром, в патогенезата, при който важна роля играят имунните заболявания, може да бъде класифициран като заболяване от генетичен характер.

Антифосфолипидните антитела са хетерогенна популация от специфични антитела, взаимодействащи с фосфолипиди, които формират част от васкуларния и тромбоцитния ендотелиум, като по този начин предизвикват активиране на тромбоцитните клетки, загуба на антитромбогенни свойства на съдовия ендотелиум и аномалии във фибринолитичните процеси.

По този начин, основата за патогенезата на развитието на антифосфолипидния синдром е персистиращото активиране на хемостатичната система поради интензификацията на протромботичните процеси с едновременно отслабване на антитромботичните процеси в тялото, което неизбежно води до повторение на образуването на тромби.

Според патогенетичната теория, признаци на антифосфолипиден синдром възникват в резултат на директно амплифициране на процесите на хиперкоагулация под въздействието на циркулиращи антифосфолипидни антитела ("първи шок"), последвани от локални тригери като фактори на индуциране на образуването на тромби.

В ситуация, при която е невъзможно надеждно да се установи връзката между развитието на автоимунни заболявания и всеки етиологичен фактор, заключението е "първичен антифосфолипиден синдром".

Рисковата група за тази нозологична форма е представена от пациенти, които са били в леглото дълго време в постоперативния период, жени, които приемат дългосрочни хормонални контрацептиви, както и всички лица с признаци на повишен холестерол в кръвта.

Симптоми на антифосфолипидния синдром

Най-тежките и в същото време най-честите клинични прояви на антифосфолипидния синдром са съдова тромбоза с различна локализация и тежки форми на акушерска патология. Проявите на тромбоза могат да бъдат много различни в зависимост от разпространението на патологичния процес и калибъра на засегнатия съд. В международната хирургическа практика се смята, че при антифосфолипидния синдром се развиват множество васкулопатии с невъзпалителен характер, придружени от запушване на лумена на съда.

Дебютът на тромботичните прояви на антифосфолипидния синдром обикновено се наблюдава при дълбоките вени на дисталните части на долните крайници, но в някои случаи може да има признаци на съдово артериално заболяване (загуба на всички чувствителни функции, охлаждане на кожата, трофични промени в кожата и подкожната тъкан). Предпочитаната локализация на артериална тромбоза при антифосфолипиден синдром са интрацеребралните артерии, при развитието на които се развиват тежки мозъчни неврологични симптоми.

Когато структурите на централната нервна система са повредени поради исхемични нарушения, се наблюдават различни степени на неврологични прояви от преходна исхемична атака до развитие на персистиращи психоневрологични симптоми на исхемичен инсулт. Когато се развива типична атака на преходна исхемична атака, пациентът изпитва кратка загуба на съзнание, последвана от замайване , парестезия, зрително увреждане и преходен вид амнезия. В случай на повтарящ се курс на преходна исхемична атака, се създават условия за развитие на деменция с подчертано когнитивно увреждане. На този етап от антифосфолипидния синдром диагнозата е трудна, тъй като клиничните прояви могат да симулират сенилната форма на деменция.

Най-честите оплаквания на пациенти, страдащи от антифосфолипиден синдром, са честите епизоди на мигренозно главоболие, придружени от преходна загуба на зрение.

Хиперпродукцията на антифосфолипидни антитела насърчава тромбозата на съдовете на различни места, включително коронарните артерии, която е еднакво често срещана при хора от различни възрастови групи, включително деца. При възрастните хора тези промени неизбежно водят до развитие на клиничен симптоматичен комплекс от инфаркт на миокарда . Пациентите в ранна възраст, които имат лабораторни признаци на антифосфолипиден синдром, са по-податливи на промени във вакуумния апарат на сърцето, проявяващи се с хемодинамични смущения на различни дълбочини.

Във връзка с факта, че тромботичните прояви на антифосфолипидния синдром се наблюдават в почти всички органи на човешкото тяло, симптомите на бъбречно увреждане са изразена протеинурия и развитието на клиничната картина на нефротичния синдром.

Тромбозата на малки капилярни съдове с локализация в кожата е придружена от появата на характерен хеморагичен обрив и трофични кожни нарушения.

Загубата на стомашно-чревния тракт се изразява в повишена склонност към стомашно кървене и развитие на клиника за мезентериална тромбоза (остра болка в коремната кухина без ясна локализация, разстройство на изпражненията, неустойчиво повръщане, положителни симптоми на дразнене на перитонеума).

Антифосфолипиден синдром при бременност

За съжаление, преждевременната диагноза и липсата на терапевтични мерки, насочени към елиминиране на признаци на антифосфолипиден синдром при бременни жени, могат да причинят сериозни усложнения както в периода на бременността, така и по време на раждането. В някои ситуации заключението "антифосфолипиден синдром" се установява само след няколко епизода на преждевременно прекъсване на бременността в различно време.

Съществува статистика, според която дори при абсолютно здрава бременна жена в 2% от случаите има преходни епизоди на повишаване нивото на антифосфолипидните антитела, причинени от имунни заболявания и изискващи динамичен лабораторен контрол без лекарствена корекция.

Клиничните прояви и степента на тяхното проявяване зависят не толкова от лабораторния титър на антифосфолипидните антитела, колкото от периода на бременността, през който са се появили. Така че, през първия триместър на бременността, наличието на антитела срещу фосфолипиди може да се превърне в провокатор на появата на спонтанен аборт. Вторият триместър на бременността при жена, страдаща от антифосфолипиден синдром, се проявява с признаци на вътрематочно забавяне на развитието на фетуса и епизоди на прееклампсия. Третият триместър е опасен за развитието на такива тежки усложнения като смърт на плода или преждевременно раждане.

Всички гореописани патологични състояния се обясняват с тромботичния ефект на антифосфолипидните антитела върху васкуларната плацентарна система, осигуряващи фетално вътрематочно хранене. В допълнение, антифосфолипидният синдром по време на бременност предизвиква каскада от хормонални промени в тялото на бременна жена, които са от голямо значение при регулирането на процеса на развитие на плода.

Съществува ясна връзка между високото ниво на антифосфолипидни антитела в кръвта на жена в репродуктивна възраст и невъзможността за зачеване на дете поради нарушение на процеса на имплантиране на бластоцистите.

Във връзка с факта, че антифосфолипидният синдром принадлежи към категорията на заболяванията, които предизвикват тежки акушерски патологии, диагнозата му трябва да бъде част от алгоритъма за задължително изследване на жените, страдащи от безплодие и обичайните аборти на плода.

В случай на лабораторно потвърден антифосфолипиден синдром, всички пациенти преди началото на бременността препоръчват употребата на глюкокортикоидни лекарства в минималната доза (преднизолон в дневна доза от 5 mg) при постоянна контрола на титъра на антитела към фосфолипиди и индекси на коагулограмата. В ситуация на продължителен курс на антифосфолипиден синдром бременната жена е принудена да приема кортикостероиди през целия период на бременност и дори в ранния следродилен период . Дългосрочната хормонална терапия трябва да се провежда "под капака" на имуноглобулин в доза от 25 ml с курс от три дни, за да се предотврати възобновяване на острата вирусна инфекция.

За да се сведат до минимум страничните ефекти на медикаментите, използвани за лечение на антифосфолипиден синдром, се препоръчва внимателно изследване и лекарствен препарат на пациента по време на планирането на бременността.

Минималните диагностични мерки по време на бременност са да се оцени степента на развитие на плода според ултразвуковите данни с честота най-малко 1 път месечно, Dopplerometry да се изключи патологията на плацентарния циркулация и в третия триместър на редовната кардиотокграфия.

Лабораторният анализ на антифосфолипидния синдром първо се извършва на шестата седмица от бременността и непосредствено преди раждането. Освен това пациентите с антифосфолипиден синдром трябва систематично да изследват параметрите на коагулационната система, включително ранния период след раждането, при който съществува висок риск от тромбоемболични усложнения.

Със съществуващите промени в коагулаграмата, които поддържат активирането на образуването на тромби, се препоръчва всички бременни жени и пуерперии да продължат антикоагулантната терапия (хепарин в дневна доза от 10 000 единици на подкожно), което е абсолютно противопоказание за кърмене.

Диагностика на антифосфолипидния синдром

Поради факта, че антифосфолипидният синдром има разнообразни клинични прояви, които симулират други патологии, е необходим пълен лабораторен и инструментален преглед за установяване на надеждна диагноза на пациента.

Специфичен лабораторен анализ за антифосфолипиден синдром е изследването на венозна кръв за наличието на специфични маркери, които включват лупус антикоагулант и антитела срещу кардиолипин. Този анализ няма абсолютна сигурност и дори здравият човек може да има фалшив положителен резултат, следователно, за да потвърди диагнозата, е необходимо да се изготви трикратно анализ с периодичност от три месеца.

Освен това неспецифичните анализи под формата на коагулограма и подробен кръвен брой с броя на тромбоцитите ни позволяват да оценим тежестта на антифосфолипидния синдром и да контролираме текущите лечебни дейности.

Инструменталните диагностични методи (магнитно резонансно изображение, компютърна томография, ехокардиоскопия) позволяват да се оцени наличието на тромботични промени в съдовете, както и исхемични промени в органите.

За улесняване на процеса на установяване на диагнозата "антифосфолипиден синдром" е установена единна система от критерии за диагностика, включваща клинични и лабораторни критерии за антифосфолипиден синдром. В ситуация, при която пациентът има поне едно от клиничните критерии в комбинация с лабораторен индикатор, диагнозата се счита за оправдана.

Основният клиничен критерий за тази патология е единичен или повтарящ се епизод на тромбоза с различна дължина и локализация. За атеросклерогенните клинични признаци на антифосфолипидния синдром трябва да се припишат: еднократно или многократно спонтанен аборт, при който плодът няма развиващи аномалии, чести атаки на прееклампсия и епизоди на преждевременно ранен труд, фетално избледняване, при условие, че родителите нямат хромозомни аномалии.

Абсолютни лабораторни критерии са наличието на висок титър анти-кардиолипинови антитела от група М, повишена концентрация на антитела към бета-гликопротеин и лечебен антикоагулант два пъти в рамките на три месеца.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Въпреки тенденцията да се увеличи честотата на патологиите, свързани с антифосфолипидния синдром, все още не са разработени унифицирани международни стандарти за наблюдение и лечение на пациенти, страдащи от тази или тази форма на синдрома. Въпреки това, след многобройни проучвания, включващи голяма група пациенти, е възможно да се извърши ретроспективен анализ на възможния резултат от заболяването след прилагане на конкретен метод на лечение.

Има много възможности за комбинирана терапия на антифосфолипидния синдром, но следните комбинации от лекарства имат най-голяма ефективност при коригиране на автоимунни заболявания: директно действащи антикоагуланти и глюкокортикостероиди, ацетилсалицилова киселина в комбинация с кортикостероиди, изолиран прием на ацетилсалицилова киселина и интравенозни имуноглобулини при максимална доза.

При лечение с кортикостероиди се препоръчва употребата на продължителни форми на лекарства в минимална доза, за да се избегнат възможни странични реакции от органите на храносмилателния тракт.

Според рандомизирани проучвания комбинация от минимални дози хепарин (10 000 IU подкожно на ден) с ацетилсалицилова киселина при дневна доза от 75 mg има по-добър ефект от монотерапията с антиагрегант. В ситуация, при която бременна жена освен лабораторните промени, характерни за антифосфолипидния синдром, има поне един епизод на прееклампсия, препоръчително е да се допълни антикоагулантната терапия с имуноглобулин при дневна доза от 400 mg на 1 kg от теглото на пациента.

За да се отстранят аномалиите на микроциркулацията и съдовите тромбоцити, се препоръчва да се използва Dipiridamole в дневна доза от 150 mg, която може да се използва в ранните стадии на бременност.

При провеждането на активна антикоагулантна терапия трябва да се предпочитат хепарини с ниско молекулно тегло (еноксипарин в дневна доза от 20 mg), които могат да се използват продължително време без страх от развитие на нежелани реакции под формата на остеопороза и тромбоцитопения, предизвикана от хепарин. Областта на тяхното основно приложение се счита за случаи на антифосфолипиден синдром при бременни жени, тъй като активното вещество не прониква в плацентата и няма вредно въздействие върху плода.

Доказаната ефикасност при коригиране на тромботични разстройства и елиминиране на автоимунни заболявания е плазмаферезата. Тази техника има свойства за детоксикация и имунокорекция, както и способността значително да подобри реологичните параметри на кръвта.

Критериите за абсолютни индикации за използване на терапевтична плазмафереза ​​при пациенти с антифосфолипиден синдром са: наличие на висока активност на автоимунния процес, некоригирана хиперкоагулация, съществуващи противопоказания за употребата на антикоагуланти, наличие на нежелани реакции от употребата на кортикостероиди.

Техниката за извършване на терапевтична плазмафереза ​​се състои в изливане на 900 ml циркулираща кръв и нейното заместване с колоидни разтвори (10% албуминов разтвор).

Поради факта, че антифосфолипидният синдром рано или късно засяга коронарните артерии и стимулира развитието на тромбоза в коронарната артериална система, много изследователи стигат до извода, че основната терапия на това състояние трябва да бъде допълнена с лекарства от групата на статините (Atorvastatin 1 таблетка дневно за цял живот).

Хирургическите методи за елиминиране на признаците на антифосфолипиден синдром се използват само в случай на тежък курс на съдова тромбоза след предварителна антикоагулантна подготовка на пациента.